הסבל הבלתי נמנע: פרק א' - מדוע השפה האנושית גורמת לנו לסבל מתמיד?

מבוא

הסבל הינו חלק בלתי נפרד מהקיום[1]. טענה זו חוזרת ונשנית בהיסטוריה של ההגות המערבית והאוריינטאלית, ובמרוצת השנים הובילה לפיתוח רעיוני נרחב אודות מקור הסבל והדרך להתמודד עימו. בפרט, טענה זו הובילה לפיתוח התיאוריה הקלינית שמכונה Relational Frame Theory (או RFT) - פרי  עטו של החוקר Steven C. Hayes[2], ונגזרת ­ממאפיין טראגי ­של הקיום האנושי: מעצם היותנו אנושיים נגזר עלינו לסבול. לפי RFT ה- Mind[3] האנושי, על שלל יכולותיו הקוגניטיביות, הוא מבנה אבסטרקטי בעל כשל מובנה. ליתר דיוק, היכולת המילולית שלנו, המייחדת את המין האנושי ומעניקה לו יתרונות רבים על פני יתר החיות, היא גם היכולת שמגבילה ומסרסת את האופן שאנחנו תופסים, חושבים ומתנהגים. אך איננו רק מוגבלים בתפיסה שלנו – לפחות לא במובן הפונקציונאלי של המילה – אלא אנו גם סובלים. פרט להסברים מקיפים אודות הקוגניציה והשפה האנושית, RFT נותנת דין וחשבון על כך שהיכולת הלשונית שלנו היא גם גורם אינהרנטי לסבל.

לצד הפרשנות הספציפית ש-RFT מספקת, הטענה אודות הסבל כגורם אינהרנטי בחיים מהווה גם את בסיס החשיבה הבודהיסטית, וניתוח הסיבות לסבל נעשה באופן מפורט ביותר כחלק מהפילוסופיה שעומדת מאחוריה. גם לפי פילוסופיה זו הסיבה המרכזית לסבל נעוצה בתודעתנו ובדרך בה יכולתנו הגופניות, השכליות והרגשיות עובדות. כיום ישנם טיפולים אינטגרטיביים רבים שמשלבים רעיונות משתי ההשקפות, ובראשם טיפול המכונה [4]Acceptance and Commitment Therapy (ACT), אשר מבוסס על RFT ומשלב בתוכו את התובנות הבודהיסטיות אודות הדרך לשחרור מהסבל.

RFT  - סבל

בפרק זה אציג בקצרה מספר עקרונות יסוד של RFT שמתכתבים עם רעיונות בפילוסופיה הבודהיסטית. באמצעות עקרונות אלה אבהיר את ההשפעה הניכרת שיש לשפה וליכולת המילולית האנושית על דרך התפיסה, החשיבה וההתנהגות שלנו, ואת ההשלכות הקליניות שיש להשפעה זאת. תחילה אפרט בקצרה מהם השורשים ההיסטוריים והרעיוניים של התיאוריה. לאחר מכן אציג מספר מאפיינים שמייחדים את הקוגניציה והשפה האנושית, ובעיקר את דפוסי החשיבה וההמשגה שנגזרים ממנה, לפי RFT. בד בבד, אסביר מדוע דפוסי החשיבה שלנו עלולים להיות מקור מתמיד של סבל.

הגל הראשון, השני והשלישי של הפסיכולוגיה ההתנהגותית

RFT היא תיאוריה פסיכולוגית-רפואית. התיאוריה מפרטת מספר מנגנונים נפשיים והאופן שבו הם עלולים להוביל לסבל, או בשפה רפואית מודרנית: סימפטומים - שמבטאים רגש שלילי והתנהגות אבנורמאלית שאינה אדפטיבית, והם בגדר מטרד נפשי שיכול להגביל את אורח חייו של הפרט[5].

התיאוריה משתייכת לזרם בשם פסיכולוגיה התנהגותית, כלומר, חקר ההתנהגות הנצפית של האדם. במסגרת זו ההתייחסות לסימפטומים מכונה Behavioral Analysis. העיקרון הבסיסי ביותר של BA הוא ניתוח לפי פרדיגמת ABC: לכל התנהגות (Behavior) ישנו גורם מקדים (Antecedent) והשלכה (Consequence). הטיפול הקליני שמבוסס על פרדיגמה זו נקרא טיפול התנהגותי. מטרת הטיפול  היא איתור דפוסי התנהגות שיש להם השלכות מזיקות וודאיות (על פי ראיות אמפיריות), וטיפול בהם באמצעות התייחסות לגורמים המקדימים או השלכותיהם. הטיפול ההתנהגותי מחולק באופן גס לשלושה 'גלים' אשר מבוססים תיאורטית האחד על השני. התיאוריה המוצגת בפרק זה (RFT), מתבססת בעיקר על תובנות הגל השלישי.

ראשיתו של ניתוח ההתנהגות במחקרים אמפיריים[6]. בניסויים אלו הונחו היסודות של הפסיכולוגיה ההתנהגותית, שהיא פסיכולוגיה אמפיריציסטית במהותה: בני אדם, כמו חיות, נמצאים באינטראקציה מתמדת עם הסביבה. הסביבה רווית גירויים (Stimuli) שאנו קולטים באמצעות החושים, וכל עוד לא נלמד אחרת, כל גירוי הוא ניטראלי (כלומר, כזה שאינו מעורר בנו תגובה מסוימת). בהתאם לניסיון החווייתי שלנו, אנו מקטלגים גירויים כניטראליים, חיוביים או שליליים. גירויים או אירועים חווייתיים[7] משפיעים על האופן שבו האדם מגיב (Response), מה שמתנה את התנהגותו.  גירוי חיובי יכול לחזק התנהגות מסוימת וגירוי שלילי יכול להכחיד אותה. ההתניה, בכל אופן, היא תוצר של למידה חווייתיתStimuli-Response) (Learning. במסגרת הניסויים שנערכו נולדו עקרונות 'ההתניה הקלאסית' ו'ההתניה האופרנטית'[8], שמתארים כיצד ניתן באמצעות תהליך של למידה להפוך גירוי ניטראלי  לגירוי מתנה, וגם את הדרך להכחיד קשרים בין גירויים מסוימים לתגובות שהם מעוררים.

מטפלים רבים[9], שעד כה טיפלו בעיקר על פי עקרונות פסיכואנליטיים תיאורטיים, הבינו את המשמעויות הקליניות של ממצאים אלו. באמצעים אמפיריים, הצליחו להראות שמקורם של דפוסי התנהגות אבנורמאליים רבים הוא בהתניה נלמדת. השיטות הקליניות של הכחדת ההתניות המזיקות נמצאו יעילות, ובשנות ה-70 ­החליפו טיפולים התנהגותיים – השייכים ל'גל הראשון' של הטיפול ההתנהגותי– את מקומו של הטיפול הפסיכואנליטי המסורתי[10].

אך  הטיפול ההתנהגותי כשלעצמו סבל משטחיות רבה. ההסתכלות הרדיקלית על התנהגות לא הביאה בחשבון כראוי את כלל עולמו הפנימי של האדם- מחשבות, רגשות ואירועים פנים-תודעתיים. מבחינה קלינית, חסרונות הגל הראשון התבטאו בעיקר במקרים שבהם המטפלים לא הצליחו לשייך לתחושותיהם הטורדניות של המטופלים שום גירוי מתנה סביבתי[11]. חיסרון זה וגורמים נוספים הניעו את 'המהפכה הקוגניטיבית' ואת טיפולי 'הגל השני', ששם במרכז את הקשר שבין מחשבה, רגש והתנהגות[12]. הנחת העבודה הרווחת הייתה שהאדם הוא יצור רציונאלי מטבעו, ושורשו של כל סימפטום– התנהגות אבנורמאלית או דפוס רגשי חריג –  באמונה אי-רציונאלית, בסכמת חשיבה מקובעת או בעיבוד מידע קלוקל. פעילות קוגניטיבית מזיקה נקבעה לפי תוכנהּ, ולכן מחשבות מסוימות יכלו להיחשב כמזיקות בפני עצמן. 'הגל השני' לא החליף את הטיפול ההתנהגותי, אלא החיל את עקרונותיו גם על עולמו הפנימי של האדם:  מחשבות ורגשות יכולים להתנות אלה את אלה ולהשפיע על ההתנהגות. שיטת הטיפול העיקרית שצמחה מפיתוח תיאורטי זה כונתה Cognitive (CBT) Behavioral Therapy. היא נקטה בגישה מכאניסטית[13] כלפי נפש האדם המתאימה סימפטום למודל, ושאבה השראה רבה ממודלים חישוביים אפריוריים של קלט ופלט. השיטה התמקדה בשיקום תפקודו של האדם באמצעות הכחדה או החלפה של סכמות חשיבה מזיקות[14], והניחה כי הדרך לעשות זאת היא בעיקר באמצעות אימות המחשבות הטורדניות של המטופל עם המציאות.

CBT  נעשתה פופולארית, אך עם הזמן התגלו גם בגל השני מגרעות. הבעיה העקרונית בטיפול נבעה מהניסיון להחליף או לשנות דפוסי מחשבה ספציפיים באופן ישיר. במקרים רבים הממצאים הראו שמעבר לכך שלא ניתן להכחיד דפוסי חשיבה, עצם ההתייחסות אליהם מעוררת אותם מחדש ובכך רק מקבעת אותם[15]. בנקודה זו חל שינוי תיאורטי עקרוני שבישר את תחילתו של 'הגל השלישי'. המחקר הקוגניטיבי החל לנטוש את הגישה המכאניסטית של התאמת סימפטום למודל והכחדתו, והחל לאמץ עקרונות של 'קונטקסטואליזם פונקציונאלי' - לפיו המחשבה אינה יכולה להיחשב מועילה או מזיקה לפי תוכנהּ. כלומר, ערך המחשבה נמדד על פי ההקשר שבו היא מופיעה, ועל פי השאלה: האם המחשבה משרתת את המטרה הנוכחית. המטרה אינה מוגדרת באופן אפריורי, אלא באופן פרגמאטי, והיא נגזרת מהסיטואציה ומההיסטוריה האישית של האדם המעורב בה. לכן, כדי לקבוע את ערך המחשבה, יש להביא בחשבון באופן כולל הן את הסיטואציה הספציפית שהאדם מצוי בה והן את ההיסטוריה האישית שלו[16].

לאור תובנה זאת התפתח מגוון רחב של טיפולים, שרעיון הליבה שלהם הוא שינוי הקונטקסט של דפוסי מחשבה מזיקים באמצעות קשיבות (Mindfulness) וקבלה, במקום ניסיון לשינוי ישיר של תוכנם[17] . כלומר, המחשבות עצמן אינן הסימפטום, אלא האופן שבו אנו מפרשים או מעריכים אותן והמשקל שאנו מעניקים להן. בין היתר צמחו טיפולי ה- Mindfulness Based Interventions (וביניהם ACT, שבסיסו התיאורטי הוא RFT), בהשראת מדיטציית הויפאסנה הבודהיסטית, אשר הדגישו חוסר הזדהות עם תוכן דפוסי המחשבה המזיקים מתוך יצירת ריחוק והבנה שהתניות אינן מחויבות המציאות[18]. אך כיצד צמחה RFT מחשיבה קונטקסטואלית? לשם כך יש להבין בצורה מעמיקה את יסודות השפה אנושית.

ה- Mind, השפה האנושית ומאפייניהם הייחודיים

Hayes, שערך מחקר אודות ההתנהגות האנושית, שפך אור על כך שלשפה ולאופן הכללי שבני אדם חושבים יש עקרונות משותפים[19]. הוא הצביע במיוחד על כך שהאופן שאנו לומדים מילים ומקשרים בינן לבין אובייקטים חיצוניים יכול להוביל להשלכות התנהגותיות פתולוגיות. תובנה זאת, לצד מחקר אמפירי מקיף[20], הובילה לפיתוח של RFT.

היכולת המילולית של האדם מייחדת את דרך תפיסתו. במובן מסוים, השפה האנושית היא 'שער' בין עולמנו הפנימי לסביבה החיצונית, המתבטא בתהליך הלמידה של מילים הקשורות לסביבה. אנו קולטים באמצעות החושים את גירויי הסביבה, שהם אובייקטים 'חיצוניים', ולאחר מכן, כחלק מתהליך של למידת קונבנציות חברתיות, אנו קושרים בינם לבין גירויים מילוליים שרירותיים[21] (מילים) באופן דו-כיווני.

הקשר הדו-כיווני בין אובייקט חיצוני למילה המתאימה לו אינו טריוויאלי, והוא ייחודי לאדם[22]. קשר זה משמעותי, משום שאזכור של גירוי מילולי דיו כדי לעורר בנו את אותן התחושות שהאובייקט שהוא קשור אליו עורר בנו. כדי לעמוד על תכונה זאת, ניתן להשוות תהליך למידה שמאפיין בעל חיים אל מול תהליך למידה ייחודי לבני אדם: לפי מודל ההתניה הקלאסית, ניתן להפוך גירוי ניטראלי לגירוי מתנה, כלומר לגירוי שיגרום לבעל חיים להגיב באופן מסוים. למשל, אם צליל הפעמון (גירוי ניטראלי) ילווה מספיק פעמים באוכל, כאשר בעל החיים ישמע פעמון הוא יזיל ריר בציפייה לקבל אוכל[23]ׂ. עם זאת, גם לאחר שההתניה נוצרה, אם אוכל יוצג לבעל החיים, הסיכוי שהוא יזיל ריר בציפייה לשמוע פעמון הוא אפסי. אצל בני אדם, לעומת זאת, המצב הוא שונה. אם נציג לילדה בובה חביבה ולאחר מכן נשנן באוזנה מספיק פעמים ששמה הוא "דולי" (גירוי ניטראלי), כשהילדה תראה את הבובה היא תזהה אותה עם הגירוי המילולי "דולי". בשונה מבעל החיים, אם בשלב מאוחר יותר נגיד לילדה את המילה "דולי" בהיעדר הבובה- הילדה תצפה לראותה, ואף תתרגש.

במובן מסוים, המילה עצמה 'מחייה' את הרשמים שקיבלנו מהאובייקט החיצוני, וגורמת לנו לשחזרם בזיכרון באופן מוחשי למדי. בפועל, יחס הזהות הדו-כיווני גורם לאדם 'להכניס' את העולם החיצוני פנימה, ולטשטש בין חוויות העולם הפנימי והעולם החיצוני (Cognitive Fusion)[24]. טשטוש גבולות זה מתבטא ביכולת הדמיון של ה-Mind, מעין 'סימולטור' פנימי שמאפשר לדמיין מילים ובכך "להתייחס לאובייקטים, מצבים או אירועים אשר קרו בעבר או יקרו בעתיד, הרחוקים ממנו פיזית, המערבים אנשים אחרים, או כאלה שהסתברות התרחשותם הינה נמוכה מאוד"[25]. הדמיון הוא כוח רב-עצמה שמאפשר להמחיש את העבר- להעלות זיכרונות; את העתיד- לחזות ולנבא; ולבצע שלל פעולות השוואתיות: לדמות, לסווג, לקשר, להסביר, לנתח, לשקול, להשוות ולשפוט. המילים שלמדנו ויכולת הדמיון גורמות לנו "לחיות בתוך הראש" ובכך מרחיקות אותנו מחוויית המציאות העכשווית. הן נותנות פתח לדפוסי מחשבה אי-רציונאליים שמשפיעים על התנהגותנו וגורמות להיווצרותם של סימפטומים. RFT מספקת תובנות לגבי הדפוס הקוגניטיבי שיכול להוביל למצב זה.

Derived Stimulus Relations

מעבר למהלך הדו-כיווני, ישנם מאפיינים נוספים המייחדים את הדרך שבני אדם מקשרים בין גירויים מילוליים לגירויים חיצוניים. RFT מצביעה על שניים עיקריים- היכולת לקשרם באופן שרירותי, והיכולת לקשרם באופן אימפליציטי (כלומר, מבלי שזה נאמר לנו מפורשות). כל אורגניזם מגיב ליחסים הפורמאליים בין גירויים, כלומר ליחסים שנתפסים על ידי החושים. למשל, בהינתן שני מטבעות בגדלים שונים, סביר שבעל חיים הקולט את המטבעות בחושיו יבחין בהפרש הגדלים ביניהם, ועובדה זו נכונה בדרך כלל גם לגבי בני אדם. מבחינה לוגית ניתן לפרק את יחסי הגודל של המטבעות לשלושה יחסים מובחנים: (1) האובייקטים אינם שווים בגודלם. מכך נגזר ש (2) אחד מהם גדול מהשני, ומכך נגזר ש (3) השני קטן מהראשון. יחסים (2) ו- (3) מוסקים (derived) מההיגד הראשון באופן אימפליציטי, והם מכונים Derived Stimulus Relations[26].  צורות ההיסק הרלוונטיות ביותר מבחינת RFT מתבססות על הצרכה הדדית (Mutual Entailment)  והצרכה טרנזיטיבית[27] (Combinatorial Entailment). לפי הצורה הראשונה, אם יחס כלשהו נקבע בין A ל-B, אז באופן אימפליציטי נסיק גם את היחס ההפוך בין B ל-A. לפי הצורה השנייה, אם יחס מסוים נקבע בין A  ל-B ובין B ל-C, אז באופן אימפליציטי נסיק את היחס הטרנזיטיבי בין A ל-C.

בשונה מחיות, בני אדם יכולים כאמור לקשר בין אובייקטים באופן שרירותי (Arbitrarily Applicable Relations)[28]. תופעה זאת מתאפשרת מאחר שיחסים בין אובייקטים ניתנים לניסוח ככללים מילוליים (verbal rules)[29]. בדוגמה שהובאה לעיל ("דולי" ובובה) עמדנו על הקשר השרירותי בין מילה לבין גירוי סביבתי. נחזור לדוגמה של המטבעות- נניח שהשם של המטבע הגדול (גירוי A) הוא "אגורה" ושל הקטן (גירוי B) הוא "שקל". לפי גודל המטבעות (מאפיין פורמאלי), ניתן להגיד כי האגורה גדולה מהשקל (A>B). עם זאת, כל אדם בוגר למד שמבחינת הערך הכספי השקל שווה יותר מהאגורה (B>A), לפי הכלל המילולי: "שקל גדול מאגורה". הואיל והערך הכספי של המטבעות אינו תכונה פורמאלית, הדרך היחידה ללמוד אותו היא באמצעות כלל מילולי שהוקנה באופן שרירותי. במקרה הזה מדובר בכלל מהסוג "X גדול מ Y" . באמצעות רמז קונטקסטואלי- במילים "גדול מ-" במקרה של המטבעות, ניתן לקבוע יחס שרירותי בין האובייקטים שחושנו מזהים כשקל וכאגורה.

בדומה ליחסים פורמאליים, אנו מסיקים גם יחסים שרירותיים באופן אימפליציטי. כלומר, אם נאמר לנו שרירותית ש B>A, אנחנו מסיקים אוטומטית גם ש A<B (יחס הפוך). נניח כעת שמציגים בפנינו מטבע חדש (גירוי C), ששמו "לירה", ונאמר לנו שערכו קטן משל האגורה (A>C). לאור זאת, אנו מסיקים אוטומטית (יחס טרנזיטיבי) גם ש B>C, כלומר שלירה שווה פחות משקל (זאת מאחר שB>A). היכולת להסיק יחסים שרירותיים באופן אימפליציטי היא המאפיין המהותי של Relational Frames- המושג שעומד בבסיס RFT.

Relational Frames

לפי RFT, ההתנהגות שלנו מושפעת ממסגרות התייחסות (Relational Frames), שיוצרות תהליך אבסטרקטי של ארגון מידע ב Mind האנושי[30]. מסגרות התייחסות מהוות קונטקסט (Relational Context) לגירויים או לאירועים[31] שנקלטו ונחוו, אשר מקיימים יחסים מילוליים האחד עם השני[32]. גירויים אלה, שיכולים להיות מילוליים או פיזיים, יכונו מעתה סמלים. למסגרות התייחסות מקום מרכזי ב- RFT משום שהן מבטאות את העיקרון של קונטקסטואליזם פונקציונאלי - בכל סיטואציה של תפיסה חושית, הגירויים הנקלטים מקבלים משמעות פסיכולוגית בהתאם להקשר שהם מאורגנים בו בראשנו. לכן, כפי שנראה בהמשך, ההקשר וההיסטוריה האישית שלנו משפיעים באופן משמעותי על הדרך שנתנהג בה. 

 לצורך ההמחשה של מסגרת התייחסות, נדמיין משולש שבקצותיו שלושה סמלים: A, B  ו- C. נניח שלמדנו את הכללים השרירותיים הבאים: (1) A מתייחס ל-B, (2) A מתייחס ל- C. כאמור, אנחנו מסיקים יחסים הדדיים וטרנזיטיביים באופן אימפליציטי, מכאן נגזרת הידיעה: B מתייחס ל- A (הפוך) , C מתייחס ל- A (הפוך), B מתייחס ל- C (טרנזיטיבי) ו- C מתייחס ל- B (טרנזיטיבי הפוך). מבחינה מילולית, המשותף לכל היחסים הללו הוא הכלל "X מתייחס ל- Y". אך כדי להבין מהן ההשפעות של מסגרות התייחסות על התנהגות, יש לבחון דוגמאות בקונטקסט ספציפי. לשם כך, נציב במקום הסמלים האבסטרקטיים גירויים ממשיים: נניח ש A= המילה הכתובה ח-ת-ו-ל, B= צלילי המילה חתול, C= חתול ממשי[33]. נניח שילד מסוים למד רק  את שני היחסים השרירותיים הראשונים: (1) המילה הכתובה מתייחסת לצלילי המילה חתול, ו (2) המילה הכתובה מתייחסת לחתול ממשי. את הקשר השלישי- שצלילי המילה מתייחסים לחתול ממשי, הילד הסיק בעצמו.

החוליה שמקשרת בין מסגרת ההתייחסות להתנהגות היא פונקצית הגירוי (stimulus function). פונקצית הגירוי הינה המשמעות הפסיכולוגית הסובייקטיבית שיש לסמל מסוים, והיא תוצר ניסיון הלמידה האישי של האדם. נניח שלילד זה היה מפגש עם חתול. במפגש הזה הילד, שמעולם לא נגע בחתול קודם לכן, ניסה ללטף את החתול אך בתגובה החתול שרט אותו. כתוצאה מכך הילד פרץ בבכי ורץ בחזרה לביתו. לפני שהילד ליטף את החתול, החתול היה גירוי ניטראלי[34]. הליטוף הוביל לפציעה כואבת, וכתוצאה מכך למד הילד שחתול הוא גירוי שהשלכותיו אינן נעימות- פונקצית הגירוי של המושג 'חתול' השתנתה מניטראלית לשלילית. ההשלכה של חוויית למידה זאת היא שינוי הפונקציה הפסיכולוגית של המושג. מעתה, בכל פעם שהילד יבחין בחתול, הוא יפחד וירגיש דחף עז לברוח ממנו.

מה שמייחד את מסגרות ההתייחסות, הוא שמעבר להסקת יחסים שרירותיים בין הגירויים הנכללים בהן אנו מסיקים גם את פונקציות הגירוי שלהם (Transformation of Stimulus Functions)[35]. כלומר, אם בין שני גירויים הוסק יחס מסוים, הוא יחול גם על פונקציות הגירוי שלהם, ובכך ישנה אותן. בדוגמה לעיל, לפני המפגש עם החתול, צלילי המילה "חתול" היו גירוי ניטראלי עבור הילד. מאחר שבתוך מסגרת ההתייחסות אנו מסיקים גם פונקציות גירוי, לאחר חווית השריטה, בכל פעם שהילד שומע את צלילי המילה חתול הוא מרגיש פחד ודחף עז לברוח, וזאת אף על פי שמעולם לא למד לפחד באופן ישיר מהגירוי הווקאלי הזה. יש להדגיש שתהליך הסקת פונקציות הגירוי מתרחש רק בין גירויים שהיחס ביניהם הוסק באופן אימפליציטי.

המשמעויות הקליניות של מסגרות התייחסות

הסקה של פונקציות גירוי בתוך מסגרות התייחסות מתארת מדוע מילים יכולות לטשטש בין חוויית העולם הפנימי והחיצוני, וכיצד הן יכולות לגרום לחוויות העולם הפנימי להאפיל על נתוני הסביבה. עירוב זה שבין העולם החיצוני לזה הפנימי רלוונטי מבחינה קלינית לאור העובדה שמסגרות התייחסות נבנות באופן שרירותי. המשמעות הקלינית מתבטאת במצבים שבהם הפונקציה הפסיכולוגית של גירוי ניטראלי מסוים הופכת לשלילית עקב הסקה אימפליציטית של חוקים שרירותיים, וזאת אף על פי שהגירוי עצמו לא נחווה ישירות.

נמחיש בדוגמה נוספת[36]: נניח שאדם ושמו עמוס, תושב ירושלים, חווה לראשונה התקף פאניקה חריף במהלך שהותו במכולת קטנה ועקב כך הפך לאגורפוב (מחלה נפשית המתבטאת בחרדה מהתקפי פאניקה במקומות ציבוריים). במהלך טיפול אצל פסיכולוג, התבקש עמוס לדרג את המקומות שמעוררים בו הכי הרבה חרדה. באופן מפתיע, דרג גם את החנות "Big" (חנות כל-בו גדולה) שהוא רק שמע עליה אך מעולם לא ביקר בה. לפי דירוגו, חנות זו מעוררת בו יותר חרדה מאשר החנות שלקה בה בהתקף הפאניקה הראשון. דיווח זה מפתיע, מאחר שלפי העקרונות של הלמידה הקלאסית היה צפוי שהגירוי הספציפי שנלווה להתקף הפאניקה (המכולת הקטנה) יגרום ליותר חרדה מכל מקום אחר, בוודאי יותר ממקום ­שמעולם לא ביקר בו. לפי RFT דיווח זה נובע מקיומה של מסגרת התייחסות ספציפית, שמכילה גירוי חיצוני (רשמים מהמכולת הקטנה) וגירוי פנימי (רושם דמיוני בלבד של Big). Big מדומיינת כחנות יותר גדולה והומת אדם מאשר המכולת הקטנה, מאחר שהיחס המילולי שמתקיים בין שני הגירויים במסגרת הנוכחית הוא כנראה היחס המילולי "גדול מ-". יחס זה מוסק (כלומר, לא נובע מניסיון ישיר) ובהתאם לכך מתבצע באופן אוטומטי גם שינוי בפונקציה הפסיכולוגית של Big. לפי היחסים המילוליים, תחושת החרדה שעמוס חש מועצמת בחושבו על החנות הגדולה.

ה-Mind האנושי מאפשר לאדם לפתח טכניקות התמודדות עם בעיה פתולוגית, שאינן מועילות. טכניקה אחת היא ניסיון להתמודד עם ה'מציאות' הפנימית באמצעים מילוליים. על פי טכניקה זו, עמוס יכול לשקוע בהרהורים חוזרים ונשנים אודות חרדתו  כגון "מדוע אני כך", "למה זה קורה לי", "איך אצא מזה" וכדומה (Rumination or “Reason-Giving”)[37]. הוא יכול לנסות לנתח את מצבו ולמצוא את הסיבות שהובילו לכך ובעקבות זה לנסות להעריך את מצבו (Evaluation)[38]. אך לעמוס אין שום ערובה שמחשבות מילוליות אלה אכן מייצגות נאמנה את המציאות, מאחר שהן אישיות ונתונות לכוח הדמיון. בפועל, מחשבות אלה רק מרחיקות אותו מחוויית המציאות עצמה, מחזקות את תחושת החרדה ואינן מוכיחות את עצמן כמועילות[39].

טכניקה אחרת היא צמצום רפרטואר ההתנהגות, או הימנעות חווייתית (Experiential Avoidance)[40]. אינטואיטיבית, אנו חושבים שאם לא נתפוס את הגירויים שגורמים לנו לסבל באופן ישיר - לא נחוש סבל. במקרה של עמוס, יתכן שעקב ידיעתו שיש סניף של Big בשכונת רחביה הוא יאמץ את הכלל "רחביה היא שכונה שאני מעדיף לא להגיע אליה". מעבר לכך, הוא יכול להימנע מנסיעה לכל שכונה במרכז העיר, כדי שלא יגיע לרחביה בטעות. הרמה הקיצונית ביותר של הימנעות חווייתית היא הימנעות מוחלטת מיציאה מהבית. טכניקה זו מייצרת רק סבל נוסף, מאחר שבהימנעות מהתמודדות ישירה עם חוויה שלילית עמוס מגדיל את חרדתו הכללית, וכך גם את ההסתברות שהתקף החרדה (ממנו הוא שואף להימנע) יקרה לו. מכאן שהטכניקות הללו מרחיקות מפיתרון ומקבעות את החרדה כגורם של סבל[41].

הדוגמא לעיל ממחישה באופן פשטני ומצומצם את שלל ההשפעות הקליניות שיש למסגרות התייחסות על התנהגותנו. השורש התיאורטי של הסבל נעוץ בכך שאנו יכולים להסיק יחסים שרירותיים בין כל סוגי האובייקטים באופן אימפליציטי. מבחינה פוטנציאלית, רשתות שלמות של גירויים יכולות להתקשר האחת עם השנייה במסגרות אלו, להפוך גירויים ניטראליים לשליליים ולגרום להשפעות מרחיקות לכת על התנהגותנו. כתוצאה מכך, אזכוּר מילים מסוימות (על ידי אדם אחר, או בדמיון) אפילו אם נתפסות כרחוקות מאוד מאסוציאציה שלילית, יכול "להחיות" מגוון רגשות שליליים. בסיס מילולי להתנהגות אבנורמאלית נמצא בשורשן של מחלות רבות, בין היתר הפרעות של חרדה, דיכאון, הערכה עצמית משובשת ואי-תפקוד מיני[42].

Rule Governed Behavior

כשם שהאדם מושפע ממילים בודדות, כך הוא מושפע מצירופי מילים בעלי משמעות (משפטים). משפטים מעבירים מידע מורכב יותר ממילה, ומידע זה עשוי לכוון את התנהגותנו. באמצעות משפטים מועבר מידע אודות העולם- בעבר, בהווה ובעתיד גם בלי חוויות ישירות[43]. המידע יכול להתייחס אל המציאות או להיות שרירותי ומנותק ממנה, אך בכל מקרה להשפיע עלינו באופן דומה. מאחר שמשפטים הם גירויים שמשפיעים על התנהגותנו באופן מסוים, כלומר גוררים השלכות מסוימות, הם מכונים 'כללים'.

כללים הם דבר שנלמד משני מקורות: מהסביבה החיצונית או מעצמנו. מצד אחד אנו יכולים ללמוד כללים 'חיצוניים'. למשל, מפני שהוריי אמרו לי בילדותי ש"כפפות ישמרו את ידיך חמות בשלג", למדתי ללבוש כפפות בשלג על אף שלא חוויתי את קור השלג על בשרי. מצד שני אנו יכולים ליצור כללים פנימיים, לעיתים בהשראת כללים חיצוניים שהופנמו ולעיתים בהשראת תפיסת המציאות הסובייקטיבית שלנו. כלל פנימי יכול להיות פונקציונאלי ופשוט: "אני שונא שוקולד, ולכן לעולם לא אוכל שוקולד"; או מעורפל יותר: "עלי לחיות חיים ספונטניים ומלאי סיפוק". מאחר שכללים פנימיים תמיד נוגעים לעצמנו (ה'עצמי' הוא ההקשר שבו הם מתקיימים), הם מהווים מרכיב חשוב של ידיעת עצמנו (Self-Knowledge) ושל ה'עצמי' המומשג (Conceptualized Self)[44]. אוסף הכללים הפנימיים שלמדנו יוצר נרטיב עצמי, סמל של עצמנו, שיכול להתקשר למגוון רחב של מסגרות התייחסות. הרשת הסבוכה של קשרים אימפליציטיים שה-Mind יוצר בין ה'עצמי' לבין גירויים שונים עשויה להוליד רגשות שליליים, מבלי שהאדם יבין את מקורם. כיוון שמושג העצמי קשור במסגרות התייחסות שונות וסבוכות, במקרה של דימוי עצמי שלילי, מסגרות ההתייחסות יכולות להעצים את תחושות הסבל ותדירותן.

ציות לכללים עלול להוביל לדימוי עצמי שלילי. לאור הנטייה הטבעית שלנו לקבע במרוצת הזמן את הכללים שנתפסו כ"מועילים", השפעתם על התנהגותנו יכולה להיות מוגזמת (Excessive Rule Governance)[45] ולהוסיף לחשיבה האנושית מימד של נוקשות פסיכולוגית. למשל, אדם אנורקטי שבתודעתו קבוע הכלל "תמיד אהיה שמן" יכול להתבונן במראה ובכל זאת לא ישנה את התנהגותו (גם תוך סיכון חייו). כלומר, משמעות הנוקשות היא שציות לכללים שהופנמו יכול להקהות את רגישותנו גם נוכח שינויים בתנאים הסביבתיים[46] הסותרים את תוכן הכללים. בדוגמה לעיל ניתן לראות כיצד כללים המשקפים מידע מעוות ושרירותי בונים השקפות כוזבות אודות עצמנו[47].

לאור מה שנכתב, ניתן לשאול: אם מסגרות התייחסות הן תוצר של למידה, מדוע לא לבצע תהליך של 'מחיקה' או למידה מחודשת, ובכך למנוע את ההשלכות הקליניות. לפי RFT התשובה פשוטה: דבר זה אינו אפשרי. בראש ובראשונה, מסגרות התייחסות הן חלק מהותי מהקוגניציה האנושית. הסיבה העיקרית לכך היא שמילדותו האדם לומד את הסביבה ואת החברה האנושית באמצעות שפה ("X אסור/רע/לא", "Y מותר/טוב/כן"). הוא  לומד לתת שמות לאובייקטים השונים ("גלידה"), כיצד לפתח כללים מילוליים שמועילים לו ("אני רוצה גלידה!") וכיצד לפרש את הסביבה ("אני שמן כי אני אוכל הרבה גלידה"). השפה מוכרת ככלי שימושי להפליא, ועל כן המנגנון הקוגניטיבי שבבסיסה לא חדל לקבל חיזוקים.

מאחר שהקוגניציה הלשונית כה מועילה, ובפרט מסגרות ההתייחסות וההסקה האימפליציטית, התרת קשרים אסוציאטיביים קיימים באופן ישיר קשה מאוד עד בלתי אפשרית (כפי שנכחו לראות במסגרת טיפולים כושלים של 'הגל השני'). סיבה עיקרית לכך היא שכל סמל יכול להיות מקושר באינספור דרכים לסמלים אחרים באותה מסגרת התייחסות (בין היתר, דרך שרשרת ארוכה מאוד של סמלים אחרים). מעבר לכך, בכל אזכור של סמל מסוים כל הקשרים שקיימים בינו לבין סמלים אחרים מתחזקים[48]. מכאן שכל התייחסות לסימפטום במסגרת טיפול שנועד להכחידו, יכולה לשמר אותו ואף לחזק את הסבל.

סיכום

לפי הפסיכולוגיה ההתנהגותית מידת הסבל הנפשי שחש האדם תלויה באופן ישיר בהיסטוריה האישית שלו ובמה שלמד. כל עוד לא למד אחרת, האדם תופס כל גירוי באופן ניטראלי. בהתאם לחוויות החושיות (נעימות או לא נעימות), ה-Mind האנושי מייחס לגירוי זה פונקציה פסיכולוגית חיובית או שלילית. RFT מוסיפה שהקוגניציה והיכולת המילולית של האדם עלולות להעצים את תחושת הסבל, מאחר שהן קושרות בין כל הגירויים והאירועים שחווה במסגרות התייחסות. בפועל, האדם מסיק יחסים שרירותיים בין גירויים גם באופן אימפליציטי, שלא נלמד ישירות דרך הניסיון וללא ידיעתו, מה שעלול לשבש את תמונת המציאות הסובייקטיבית שלו. תפיסת העצמי של האדם מושתתת על האופן בו הוא ממשיג את עצמו, והמשגה זו בנויה על סך כל חוויותיו והמושגים שלמד. מאחר שהמושג 'אני' קשור בגירויים רבים, תפיסת האדם את עצמו עלולה להשתבש גם היא. הסבל נגרם כתוצאה מהפער בין התפיסה הסובייקטיבית של האדם את עצמו ובין המציאות, ומועצם בשל היכולת המילולית שלו המקבעת תבניות מחשבה. פער זה קיים באופן פוטנציאלי אצל כל אדם, אך הטיפול הפסיכולוגי נדרש במקרים שבהם תחושת הסבל פוגעת בתפקודו השוטף ומתבטאת בסימפטומים אבנורמאליים.

[1] Hayes, S. C. (2003), p.62

[2] Relational Frame Theory- A post Skinnerian Account of Human Language and Cognition (2001) 

[3]  למונח Mind אין תרגום עברי חד-משמעי. בעבודה זו המשמעות הרלוונטית של מונח זה הינה שכל או תודעה, כלומר המרכיב האישיותי שאנו מכנים 'מנטאלי' ושכולל את כל הפעולות המנטאליות, בין היתר תחושות, רגשות ומחשבות.

[4] Fletcher, L., & Hayes, S. C. (2005)

[5] Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001), p.212

[6] Skinner, B. F., (1953), Pavlov, I.P. (1927) ו- Watson, J. B., & Rayner, R. (1920)

[7]  מעתה, גירוי הוא כל דבר שניתן לקלוט באמצעות החושים, ואירוע הוא כל חוויה חושית.

[8]  בהתניה קלאסית גירוי מסוים מוליד התנהגות רפלקסיבית מסוימת. בהתניה אופרנטית גירוי מסוים מעלה או מוריד את הסבירות להתנהגות רצונית מסוימת (Hayes, S. C. (2004), p.357).

[9] Eysenck, H. J. (1964)

[10] Hayes, S. C. (2004), p.641

[11]^p.642

[12]  מכאן ואלך- התנהגות מתייחסת גם לדרך התנהגות 'פנימית' (כלומר, גם לנטיות אישיות, דפוסי חשיבה ורגש) מעבר ל'חיצונית' (התנהגות נצפית).

[13]^p.644

[14] Bach, P. A., & Moran, D. J. (2008), p.26

[15]^ p.30

[16] ^p.34, Hayes, S. C. (2004), p.652

[17] Fletcher, L., & Hayes, S. C. (2005), p.316

[18]^p.319-321

[19] Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001)

[20]^p.15-19

[21]  כוונת המונח 'שרירותי' בפרק זה היא מה שנקבע על פי קונבנציה חברתית בלבד.

[22] Barnes-Holmes, Y., Barnes-Holmes, D., McHugh, L., & Hayes, S. C. (2004), p.359

[23] Pavlov, I.P. (1927)

[24] Torneke, N. (2010), p.16

[25]  Yovel, I ., (2011), עמ' 356 בהתייחסות למאמרם של Liberman & Trope (2008) 

[26] Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001), p.18

[27]^p.29-31

[28] Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001), p.25

[29]  הכללים כוללים את כל מגוון היחסים המילוליים הקיימים, כדוגמת: קטן/גדול מ-, שווה/שונה מ-, ישן/חדש מ-, קרוב/רחוק מ- וכד'.

[30]^p.33-35

[31]  ר' הערה 3.

[32]  ר' נספח א' לצורך המחשה ברורה יותר.

[33]  ר' נספח ב' לצורך תרשים של דוגמה זו.

[34]  כל עוד לא נלמד אחרת, כל גירוי הוא ניטראלי (עמ' 1).

[35] Bach, P. A., & Moran, D. J. (2008), p.70

[36] Barnes-Holmes, Y., Barnes-Holmes, D., McHugh, L., & Hayes, S. C. (2004), p.364

[37] Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001), p.218

[38] ^p.124 פיסקה אחרונה

[39] Yovel, I ., (2011), p.360

[40] Torneke, N. (2010), p.148-149

[41] Yovel, I ., (2011), p.363

[42] Barnes-Holmes, Y., Barnes-Holmes, D., McHugh, L., & Hayes, S. C. (2004), p.364

[43] Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001), p.104

[44]^p.125

[45] Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2011), p.58

[46] Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2011), p.53

[47] Torneke, N. (2010), p.133, 149-152

[48] Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2011), p.54